ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ( ΓΑΣΤΡΙΚΟ BYPASS )
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το γαστρικό bypass είναι επέμβαση για την απώλεια βάρους στην νοσογόνο παχυσαρκία που βασίζεται σε μεγάλη παράκαμψη του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Είναι μικτού τύπου εγχείρηση που σημαίνει οτι η αποτελεσμάτικοτητα της οφείλεται και σε περιορισμό στη λήψη τροφής και σε μειωμένη απορρόφηση της. Εχουν περάσει σχεδόν τέσσαρες δεκαετίες απο τις πρώτες γαστρικές παρακάμψεις και μετά απο χιλιάδες περιστατικά παγκοσμίως φαίνεται οτι είναι η δραστικότερη επέμβαση για την παχυσαρκία με ¨αντοχή¨στον χρόνο και πολύ καλή ποιότητα ζωής για τους ασθενείς.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Οι ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος πάνω απο 40 Kg/m2 ή πάνω απο 35 Kg/m2 που παρουσιάζουν και συνοδά νοσήματα (Υπέρταση, Διαβήτη κλπ) έχουν ένδειξη για να υποβληθουν σε γαστρική παράκαμψη (bypass). Η επέμβαση μπορεί να γίνει σαν πρωταρχική επέμβαση και σαν επανεπέμβαση ( πχ μετά απο αποτυχημένο γαστρικό δακτύλιο ή επιμήκη γαστρεκτομή)). Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά, ακόμα και αν πρόκειται για επανεπέμβαση ή αν εχει προηγηθεί λαπαροτομία (δηλ. ανοικτή επέμβαση) και διαρκει περίπου 21/2 -3 ώρες. Εχει παρατηρηθεί οτι η παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου και τη αρχικής μοίρας του λεπτού εντέρου βοηθά σημαντικά στην διόρθωση του διαβήτη και αυτό δεν οφείλεται απλώς σε μείωση του σωματικού βάρους όπως στις άλλες επεμβάσεις. Πολλοί ασθενείς μπορεί να διακόψουν ακόμα και την ινσουλίνη απο τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση που δεν έχει παρουσιαστεί ακόμα σημαντική απώλεια κιλών. Πιθανόν η παράκαμψη να βοηθά στην τροποποίηση διαφόρων μεταβιβαστών που έχουν σχέση με τον μεταβολισμό της ινσουλίνης.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Περιλαμβάνει πλήρη αιματολογικό-βιοχημικό έλεγχο, ακτινογραφία, γαστροσκόπιση, υπερηχογράφημα κοιλίας, διατροφολογική εξέταση και μέτρηση μεταβολισμού, και εφ΄όσον κριθεί αναγκαίο- απο την κλινική εξέταση και το ιστορικό- σπειρομέτρηση, μελέτη ύπνου, Triplex καρδίας, ψυχιατρική εξέταση και άλλες πιό ειδικές εξετάσεις. Οι ασθενείς πρέπει να είναι ενημερωμένοι λεπτομερώς για την επέμβαση και τις συνέπειες που θα έχει στη ζωή τους, τα ευεργετικά αποτελέσματα όσον αφορά την απώλεια βάρους, καθώς και τα πιθανά προβλήματα που μπορεί να παρουσιαστούν στο μέλλον.
Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΑΣ
Δημιουργούμε μικρό γαστρικό θύλακο στην πλευρά του ελλάσονος τόξου του στομάχου, πλησίον του οισοφάγου, με χωρητικότητα περίπου 30 ml. Το μήκος της διατροφικής έλικας καθορίζεται 160-180cm και το μήκος της χολοπαγκρεατικής 100-120cm. Η αναστόμωση του λεπτού εντέρου με το γαστρικό θύλακο γίνεται με κυκλικό αναστομωτήρα 21 ή 25. Τα πνευμονογαστρικά νεύρα διατηρούνται.
ΝΟΣΗΛΕΙΑ
Η νοσηλεία είναι 48-72 ώρες και οι ασθενείς εξέρχονται με υδρική δίαιτα. Ασθενείς με αναπνευστικά ή καρδιολογικά προβλήματα μπορεί να ανανήψουν το πρώτο βράδυ στην Μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ). Η κινητοποίηση αρχίζει από την πρώτη ημέρα και παραμένει η παροχέτευση κατά μήκος της γραμμής συρραφής του στομάχου.
ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η γαστρική παράκαμψη έχει όλες τις πιθανές επιπλοκές της γαστρεκτομής που μπορεί να είναι άμεσες ή απώτερες. Ορισμένες από αυτές είναι η αιμορραγία, η διαφυγή, εσωτερική κήλη, αναστομωτικό ελκος, στένωση της αναστόμωσης, αναιμία, πνευμονική εμβολή κ.α.
Η πιό σοβαρή επιπλοκή είναι η διαφυγή απο τη γραμμή συρραφής του στομάχου. Αυτό σημαίνει οτι εμφανίζεται μικρή διάσπαση στη γραμμή συρραφής με αποτέλεσμα ο ασθενής να παρουσιάζει κυρίως ταχυκαρδία, πυρετό ή και πόνο. Αν υπάρχει παροχέτευση μπορεί να φανεί γαστρικό περιεχόμενο. Η διαφυγή παρουσιάζεται συνήθως τις πρώτες δέκα ημέρες μετά την επέμβαση. Υπάρχουν και αναφορές για απώτερες διαφυγές αλλά είναι σπάνιες. Τα ποσοστά που εμφανίζεται διαφυγή μετα το γαστρικό bypass ειναι ευτυχώς μικρά (απο 1έως 5%). Η αντίμετώπιση της είναι συντηρητική ή επεμβατική. (Παρεντερική διατροφή, αντιβίωση, διακοπή του φαγητού, τοποθέτηση παροχέτευσης υπο αξονικό τομογράφο ή επανεγχείρηση.
Για την πρόληψη των επιπλοκών που αναφέραμε έχει μεγάλη σημασία κατά τη γνώμη μας η σωστή τεχνικά εγχείρηση. ( αποφυγή της διασταύρωσης κατά το δυνατόν των συρραπτικών -stapler over stapler- διασφάλιση καλής αιμάτωσης του στομάχου, αποφυγή στενώσεων με χρήση κατάλληλου οισοφαγο-γαστρικού διαστολέα, συρραφή - κάλυψη της γραμμής των συρραπτικών, τοποθέτηση παροχετεύσεως κατα μήκος της γραμμής συρραφής, κινητοποίηση του ασθενους μετεγχειρητικά).
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Η παρακολούθηση όλων των βαριατρικών ασθενών μετά την επέμβαση πρέπει να γίνεται τακτικά, και καλύτερα απο ομάδα ειδικών που θα αντιμετωπίσουν με αποτελεσματικότητα τα πιθανά προβλήματα αλλά και θα βοηθήσουν τον ασθενή να εκμεταλευτεί το μέγιστο απο την απώλεια βάρους που του προσφέρει η επέμβαση διατηρώντας καλή ποιότητα ζωής.
Είναι τόσο σημαντικό κομμάτι της θεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας που μπορούμε να πούμε οτι η θεραπεία της παχυσαρκίας δεν τελειώνει με την εγχείρηση αλλά αρχίζει με την εγχείρηση. Η παρακολούθηση μετά την γαστρική παράκαμψη (bypass) περιλαμβάνει επισκέψεις: την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση, κατόπιν μετά ένα μήνα, τρίμηνο, εξάμηνο, έτος και μετά τουλαχιστον δύο φορές ετησίως. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν βιταμινούχα σκευάσματα και συμπληρώματα διατροφής (πρωτεινούχα). Η φυσική άσκηση (μέσης βαρύτητας αλλα παρατεταμένης διάρκειας) είναι πολύ χρήσιμη για την καλύτερη διατήρηση υψηλού μεταβολισμού, μείωση του λίπους και αποφυγή απώλειας της μυϊκής μάζας. Περισσότερο από άλλες ομάδες ασθενών οσοι έχουν γαστρική παράκαμψη πρέπει να ελέγχονται για την αποφυγή απωτέρων επιλοκών που οφείλονται σε έλλειψη διαφόρων στοιχείων λόγω της μειωμένης απορρόφησης. Τα συνήθη προβλήματα μπορεί να οφείλονται σε χαμηλό σίδηρο, ασβέστιο, φιλλικό οξύ, βιταμίνες συμπλέγματος Β και άλλα ιχνοστοιχεία. Οι ασθενείς με γαστρικό bypass έχουν την καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από την επέμβαση και διόρθωση των συνοδών προβλημάτων όπως διαβήτης ή και υπέρταση στο μεγαλύτερο ποσοστό ( ανω του 80% ). Σήμερα θεωρείται στην Αμερική η επέμβαση εκλογής (gold standard) για την νοσογόνο παχυσαρκία.
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
Μετά την έξοδο απο το νοσοκομείο και την επιστροφή στο σπίτι προτείνουμε το ακόλουθα για την καλύτερη ανάρρωση του ασθενούς:
Τις πρώτες δέκα ημέρες υδρική δίαιτα δηλαδή, νερό, ροφήματα, σούπα, χυμό, γάλα, καφέ. (Clear liquids). Το στομάχι είναι μικρό, έχει ακόμα κάποιο οιδημα απο την επέμβαση, μειωμένη ελαστικότητα και πρέπει να το προστατεύσουμε απο μεγάλη και απότομη διάταση που μπορεί να προκαλέσει μία μεγάλη μπουκιά (βλωμός) φαγητό που από συνήθεια ενδέχεται να δοκιμάσει ο ασθενής. Επίσης η αναστόμωση του γαστρικού θυλάκου με το έντερο μπορεί να έχει οίδημα και να είναι στην αρχή δύσκολο να τρέφεται. Τα υγρά που αναφέραμε σε πολύ μικρές δόσεις διέρχονται με ευχέρεια απο το στομάχι και έστι αποφεύγουμε πιθανές παρενέργειες απο την γρήγορη και απότομη σίτιση. (πόνο, εμετό κ,α,)
Τις επόμενες δέκα έως δεκαπέντε ημέρες μαζί με τα υγρά έχουμε και δίαιτα με πολτώδεις τροφές (Baby food). Αυγό μελάτο με φρυγανιά, πουρέ, γιαούρτι, φρούτο στο blender, μαλακό τυρί κ.α.
Μετά το μήνα μπορούν να τρώνε ελεύθερα, 3-4 μικρά γεύματα, μασώντας καλά το φαγητό, αποφεύγοντας όλες τις συμπυκνωμένες θερμίδες (γλυκά, παγωτά, σοκολάτα, ξηρούς καρπούς, αναψυκτικά κλπ ).Εκτός από το ότι ο ασθενής δεν χάνει βάρος με την κατανάλωση των γλυκών μπορεί να παρουσιάσει και σύνδρομο Dumping, με πόνο τάση για λιποθυμία κ.α που οφείλεται στην ταχεία δίοδο του υπερτόνου περιεχομένου στο λεπτο έντερο. (Σε μικρότερο βαθμό μπορεί να συμβεί και στην γαστρεκτομή Sleeve). Επίσης θα πρέπει όπως προαναφέραμε να αρχίσουν την ασκηση και τη λήψη συμπληρωμάτων (Βιταμίνες και αμινοξέα- λεύκωματα).
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
Είναι επικίνδυνη επέμβαση το γαστρικό Bypass;
Το γαστρικό bypass δεν είναι επικίνδυνη επέμβαση αν συγκριθεί με τις σοβαρές συνέπειες που έχει η νοσογόνος παχυσαρκία στον ασθενή. Η ομάδα των ασθενών που απευθύνεται κινδυνεύει περισότερο απο την παχυσαρκία και τις επιπλοκές της ( Διαβήτη, υπέτραση κ.α.) Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τις πιθανές επιπλοκές όπως διαφυγή, αιμορραγία, κ.α. καθώς και τις πιθανές απώτερες συνέπειες και να είναι σε ιατρική παρακολούθηση.
Διορθώνεται ο σακχαρώδης διαβήτης μετά την γαστρική παράκαμψη (bypass);
Ο διαβήτης διορθώνεται μετά το γαστρικό bypass με μηχανισμό που δεν έχει σχέχη μόνο με την απώλει βάρους. Επίσης μειώνεται η αρτηριακή πίεση και ο ασθενής απαλλάσεται και απο άλλα συνοδά νοσήματα της παχυσαρκίας.
Υπάρχει περίπτωση να πάρω βάρος μετά απο κάποιο διάστημα απο την επέμβαση;
Ακόμα και μετά την γαστρική παράκαμψη υπάρχει αυτή η πιθανότης. Συνήθως οφείλεται σε μεγάλη διαστολή της γαστροεντεροαναστόμωσης ή σε αυτούς που καταναλώνουν γλυκά και λαμβάνουν μικρά μεν αλλά πολλά γεύματα. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να διορθωθεί η αναστόμωση ή να γίνει επέμβαση δυσαπορρόφησης.
