ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική, η αλλιώς Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική έχει επιτελέσει την τελευταία εικοσαετία αλματώδη πρόοδο και έχει καθιερωθεί, παγκοσμίως, σαν μία νέα και πολλά υποσχόμενη μέθοδος προσπέλασης των χειρουργικών παθήσεων.
Όλες σχεδόν οι επεμβάσεις της χειρουργικής μπορούν να γίνουν σήμερα λαπαροσκοπικά με επιτυχία. Οι πιο πολλές από αυτές αποδεδειγμένα πλέον είναι καλύτερα να γίνονται λαπαροσκοπικά, που σημαίνει τα εξής:
Λιγότερος πόνος και περισσότερη άνεση στον ασθενή, ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στην εργασία, βραχύτερη νοσηλεία, λιγότερες επιπλοκές, μικρότερο ποσοστό δημιουργίας συμφύσεων, μικρή διαταραχή της λειτουργίας του πεπτικού μετεγχειρητικά, λιγότερο μετεγχειρητικό stress στον οργανισμό, καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα, και εξ ίσου επαρκής λύση του προβλήματος, διότι αυτό είναι και το κυρίως ζητούμενο για τον ασθενή.
Η σύγχρονη τεχνολογία είναι αναμφίβολα ένας από τους κύριους συντελεστές ανάπτυξης αυτού του πεδίου της χειρουργικής (συρραπτικά μηχανήματα, ψαλίδι υπερήχων, laser, κάμερες, οπτικές ίνες κ.α.) και μάλιστα είναι τόσο άρρηκτα συνδεδεμένα, που χωρίς την κατάλληλη υποδομή δεν είναι δυνατόν να ολοκληρωθούν οι επεμβάσεις λαπαροσκοπικά. Στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται επιγραμματικά :
No instruments, no Surgery.
Ένας άλλος πολύ σημαντικός συντελεστής είναι η άρτια εκπαίδευση του χειρουργού. Στην λαπαροσκοπική χειρουργική δεν υπάρχουν πολλά περιθώρια για λάθη, και αν αυτό συμβεί μπορεί να σημαίνει -το λιγότερο- τη μετατροπή της επέμβασης σε λαπαροτομία.
Η ενδοσκοπική χειρουργική ενδιαφέρει και άλλες ειδικότητες εκτός από τη γενική χειρουργική, όπως την Ουρολογία, την Ορθοπεδική, την Καρδιοχειρουργική, την Νευροχειρουργική, Θωρακοχειρουργική κ.α.
Οι επεμβάσεις της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής χωρίζονται στις βασικές (Basic Laparoscopic Surgery) και στις προηγμένες (Advanced Laparoscopic Surgery). Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τρεις επεμβάσεις, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η λαπαροσκοπική σκωλικοειδεκτομή και η ερευνητική Λαπαροσκόπιση. Στην δεύτερη κατηγορία ανήκουν όλες οι υπόλοιπες.
ΒΑΣΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
1. Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή
Αποτελεί την πιο συχνή ίσως επέμβαση που γίνεται λαπαροσκοπικά και σχεδόν το 98% των χολοκυστεκτομών γίνονται με αυτό τον τρόπο.
Σήμερα δεν υπάρχει καμία απόλυτη αντένδειξη για τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής μέθοδος που υπερτερεί της ανοικτής επεμβάσεως σε όλους τους τομείς και θεωρείται πλέον η μέθοδος εκλογής (Gold Standard ) για τη χολοκυστεκτομή
2. Λαπαροσκοπική Σκωλικοειδεκτομή
Η ιδιαίτερη σημασία της γίνεται εμφανής σε παχύσαρκα άτομα και ιδιαίτερα γυναίκες που παρουσιάζονται με εικόνα σκωλικοειδίτιδος χωρίς να είναι σαφής η διάγνωση. Ο χειρουργός μπορεί να ελέγξει όλη την κάτω κοιλία και να πραγματοποιήσει την κατάλληλη επέμβαση χωρίς να είναι αναγκαίο να επεκτείνει την λαπαροτομία , όπως θα ήταν αναγκασμένος να κάνει αν π.χ. είχε ξεκινήσει με τομή δεξιά Mc Burney και βρισκόταν αντιμέτωπος με άλλη παθολογία.
Σε περιπτώσεις περιτονίτιδας το πνευμοπεριτόναιο ευνοεί την επέκταση της φλεγμονής και από ορισμένους προτιμάται η λαπαροτομία.
3. Διαγνωστική Λαπαροσκόπιση
Ολόκληρη η περιτοναϊκή κοιλότητα καθώς και οι θύλακοι είναι δυνατόν να προσπελασθούν λαπαροσκοπικά και τα όργανα να ελεγχθούν για τυχούσες βλάβες. Αυτό μπορεί να γίνει σε επείγουσες (π.χ. τραύμα) η εκλεκτικές καταστάσεις (π.χ. κακοήθεις όγκοι παγκρέατος) και να εξαχθούν συμπεράσματα για μια ενδοκοιλιακή αιμορραγία η για την δυνατότητα θεραπευτικής εκτομής κάποιου όγκου. Επίσης είναι δυνατόν να λαμβάνονται βιοψίες, καλλιέργειες, κυτταρολογικές η να επιχειρείται η λύση του προβλήματος.
Στα κέντρα της Αμερικής και της Δυτικής Ευρώπης θεωρείται απαραίτητη για την ακριβή σταδιοποίηση των όγκων της άνω κοιλίας. Για τα καρκινώματα π.χ. του παγκρέατος αυξάνει την προεγχειρητική διαγνωστική ακρίβεια - μαζί με Ελικοειδή αξονική τομογραφία - σχεδόν στο 100% . Για την ακρίβεια το 22 έως και 48% αυτών που έχουν ένδειξη μόνο τοπικής νόσου στην αξονική αποδεικνύεται ότι έχουν μεταστατικές βλάβες που βρίσκονται στη λαπαροσκόπιση. Οι βλάβες είναι συνήθως μεγέθους 1-3mm.
ΠΡΟΗΓΜΕΝΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
1. Λαπαροσκοπική θολοπλαστική Nissen, για τη Διαφραγματοκήλη
Έχει ένδειξη σε ασθενείς με ανθεκτική οισοφαγίτιδα στη συντηρητική αγωγή η με διαφραγματοκήλες που έχουν συμπτώματα. Είναι από τις λίγες επεμβάσεις που αν δεν εκτελεστεί τέλεια δεν έχει καλά αποτελέσματα. Κατ΄ αρχήν αποκαθίσταται η ενδοκοιλιακή μοίρα του οισοφάγου, γίνεται σύγκλιση του χάσματος στο διάφραγμα- με η χωρίς πλέγμα- και χρησιμοποιείται ο θόλος του στομάχου για τη δημιουργία ζώνης υψηλής πιέσεως γύρω από τον ενδοκοιλιακό οισοφάγο.
Τείνει να αντικαταστήσει την ανοικτή μέθοδο.
2. Λαπαροσκοπική μυοτομή Heller για την Αχαλασία του οισοφάγου
Παρασκευάζεται ο οισοφάγος και γίνεται διατομή των μυϊκών του στοιβάδων σε απόσταση 6cm από την καρδιοοισοφαγική γωνία όπως στην ανοικτή μέθοδο. Συνήθως συμπληρώνεται με αντιπαλινδρομική επέμβαση.
3. Λαπαροσκοπική Σπληνεκτομή
Ο σπλήνας παρασκευάζεται και αποκόπτεται από τον αγγειακό του μίσχο λαπαροσκοπικά. Η αφαίρεση του γίνεται από μικρή οπή αφού τεμαχισθεί. Η επέμβαση έχει ένδειξη να γίνεται σε μικρούς σπλήνες π.χ. σε ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα.
4. Λαπαροσκοπική Επινεφριδεκτομή
Είναι πλέον μέθοδος εκλογής για την αφαίρεση των μικρών, καλοήθων και ενδοκρινικά ενεργών όγκων των επινεφριδίων. Γίνεται με διακοιλιακή η οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση.
5. Λαπαροσκοπική διόρθωση των Κηλών
Όλες οι κήλες ( βουβωνοκήλες, ομφαλοκήλες, μετεγχ. κήλες ) μπορεί να διορθωθούν λαπαροσκοπικά με άμεση σύγκληση η τοποθέτηση πλέγματος. Έχει ένδειξη να γίνεται σε αμφοτερόπλευρες κήλες η σε υποτροπές.
6. Λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομή πυέλου
Χρησιμοποιείται -σε διάφορα κέντρα- για τη σταδιοποίηση και σχεδιασμό της τελικής θεραπείας σε καρκινώματα του προστάτου η της ουροδόχου κύστεως. Αφαιρείται, άμφω, λεμφαδενικός ιστός από το θυρεοειδές τρήμα και τα λαγόνια αγγεία.
7. Λαπαροσκοπικές Κολεκτομές
Όλες οι κολεκτομές ( δεξιά, αριστερά, σιγμοειδεκτομή, εγκαρσιεκτομή, κοιλιοπερινεϊκή, κολοστομία ) μπορούν να γίνουν λαπαροσκοπικά με ικανοποιητικό μήκος αφαιρουμένου εντέρου εκατέρωθεν της βλάβης και ικανοποιητικό αριθμό αφαιρουμένων λεμφαδένων. Λόγω της πιθανότητας εμφύτευσης κυττάρων- από το πνευμοπεριτόναιο- δεν χρησιμοποιείται σε θεραπευτικές κολεκτομές για μεγάλα καρκινώματα. Σε καλοήθεις παθήσεις του παχέως εντέρου και καρκινώματα μέχρι στάδιο ΙΙ κατά ΤΝΜ αποτελεί αξιόλογη μέθοδο αντιμετώπισης της νόσου. Το παρασκεύασμα αφαιρείται από μικρή τομή.
8. Λαπαροσκοπική εντερεκτομή
Γίνεται με παρασκευή του τμήματος του εντέρου, εξωτερίκευση, εκτομή και αναστόμωση.
9. Λαπαροσκοπική εκτομή όγκων παγκρέατος
Συνήθως αφορά μικρούς καλοήθης όγκους της ουράς του παγκρέατος. Το διεγχειρητικό λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα είναι πολλές φορές απαραίτητο.( Η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Whipple έχει γίνει και αυτή λαπαροσκοπικά σε άνθρωπο.)
10. Λαπαροσκοπική υστερεκτομή
Με η χωρίς τα εξαρτήματα καθώς και άλλες γυναικολογικές επεμβάσεις γίνονται σήμερα με επιτυχία λαπαροσκοπικά.
11. Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή
Για μικρούς όγκους νεφρού, καλοήθεις παθήσεις και λήψη μοσχεύματος από ζωντανούς δότες για μεταμόσχευση. Ο αγγειακός μίσχος παρασκευάζεται μέχρι την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα και ο ουρητήρας μέχρι σχεδόν την ουροδόχο κύστη.
12. Λαπαροσκοπική παροχέτευση ψευδοκύστεων παγκρέατος
Γίνεται άμεσα στο οπίσθιο τοίχωμα του στομάχου η με αναστόμωση Roux en Y με το λεπτό έντερο όπως και στην ανοικτή μέθοδο. Επίσης μπορεί να γίνει με τη χρήση γαστροπνευμοπεριτοναίου.
13. Λαπαροσκοπική χειρουργική της κακοήθους παχυσαρκίας
Αποτελεί ένα μεγάλο και ταχέως εξελισσόμενο κεφάλαιο της χειρουργικής όχι τόσο γιατί εισάγεται κάποια νέα μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά γιατί όλες οι επεμβάσεις γίνονται λαπαροσκοπικά.
Αφορά ασθενείς που έχουν Δείκτη Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) πάνω από 40.
(Πηλίκο του βάρους σε κιλά δια του τετραγώνου του ύψους σε μέτρα.)
Έτσι οι ασθενείς αυτοί που βρίσκονται λόγω της παχυσαρκίας και των συνοδών προβλημάτων σε μια εύθραυστη ισορροπία, μπορεί να αποφύγουν την λαπαροτομία και να ξεκινήσουν τη λύση του προβλήματος τους με μία ανώδυνη επέμβαση και 48 ώρες νοσηλεία.
Σήμερα παγκοσμίως προτιμώνται το γαστρικό bypass ο ρυθμιζόμενος δακτύλιος και η Επιμήκης γαστρεκτομή (Sleeve).
Ο διατεινόμενος σάκος (Μπαλόνι) που εισάγεται ενδοσκοπικά δεν είναι μέθοδος αντιμετώπισης της κακοήθους παχυσαρκίας.
14. Λαπαροσκοπική γαστροστομία και νηστηδοστομία
Είναι σχετικά απλή τεχνική που γίνεται και με τη βοήθεια του ενδοσκοπίου η και λαπαροσκοπικά.
15. Λαπαροσκοπικές Γαστρεκτομές
Όλες οι γαστρεκτομές έχουν γίνει λαπαροσκοπικά (για πρώιμα γαστρικά καρκινώματα ) καθώς και επεμβάσεις για το έλκος του στομάχου (υπερεκλεκτική βαγοτομή, βαγοτομή και πυλορωπλαστική κ.α.) .
16. Λαπαροσκοπικές εκτομές όγκων ήπατος
Έχουν αναφερθεί σειρές με λαπαροσκοπικές εκτομές μεταστατικών και πρωτογενών όγκων ήπατος με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
