ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ

ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ - ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΟΠΑΘΕΙΑ

ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΟΠΑΘΕΙΑ ΓΕΝΙΚΑ

Στον πρωκτικό σωλήνα υπάρχουν τρία ινοαγγειακά ογκώματα (αιμορροϊδικές στήλες), που αποτελούν τμήμα της φυσιολογικής ανατομίας του και συνεισφέρουν στην εγκράτεια. Αποφράσσουν τον πρωκτικό σωλήνα, όταν διογκώνονται, κατά την απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, με τον βήχα, τον πταρμό και την άρση βάρους. Κλινικά, αιμορροΐδες εμφανίζονται όταν αυτός ο ινοαγγειακός ιστός παραμένει συνεχώς διογκωμένος, εξαιτίας αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης επί μακρόν, λόγω δυσκοιλιότητας, διάρροιας ή παρατεταμένων προσπαθειών αφόδευσης. Με το χρόνο, ο ιστός αυτός χάνει την πρόσφυσή του με το υποκείμενο τοίχωμα, χαλαρώνει και προπίπτει. Ο βλεννογόνος του μπορεί να γίνει λεπτός και εύθρυπτος, με αποτέλεσμα την αιμορραγία από το υποκείμενο αρτηριοφλεβικό δίκτυο.

Οι αιμορροΐδες ταξινομούνται σε εξωτερικές, όταν ανευρίσκονται κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής, εσωτερικές, όταν ανευρίσκονται άνωθεν αυτής, και μεικτές όταν έχουμε συνδυασμό και των δύο. Η ταξινόμηση βασίζεται στο ιστορικό, τη φυσική εξέταση και την ενδοσκόπηση. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες καλύπτονται από πρωκτόδερμα και προκαλούν δυσφορία ή έντονο πόνο όταν θρομβώνονται. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν αιμορραγία ή προπίπτουν από τον πρωκτό κατά την κένωση. Οι ασθενείς αναφέρουν σταγονοειδή ή και συνεχή ροή αίματος στη λεκάνη, η εμφάνιση όμως αναιμίας είναι σπάνια και συνήθως άλλης αιτιολογίας. Η πρόπτωση μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βλέννης ή κοπράνων και κνησμό. Πόνος δεν εμφανίζεται στις εσωτερικές αιμορροΐδες και συνήθως οφείλεται σε θρόμβωση εξωτερικών αιμορροΐδων, ραγάδα ή απόστημα.

Αν και στην πλειοψηφία τους, οι ασθενείς με προβλήματα στον πρωκτό πιστεύουν πως αιτία είναι η αμορροϊδοπάθεια, στην πραγματικότητα αυτό ισχύει μόνο στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Άλλες παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν συμπτώματα από τον πρωκτό είναι η ραγάδα, τα αποστήματα, τα συρίγγια, τα οξυτενή κονδυλώματα και τα νεοπλάσματα. Είναι σημαντικό λοιπόν να αποκλεισθεί η πιθανότητα κάποιας άλλης παθολογίας. Η ορθοσκόπηση είναι η εξέταση εκλογής, αλλά η εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση πρέπει να γίνεται για να αποκλεισθεί η φλεγμονή ή η νεοπλασία.

Η αντιμετώπιση των αιμορροΐδων εξαρτάται από το βαθμό της αιμορροϊδοπάθειας, τη συμτωματολογία και την προτίμηση του ασθενούς. Διακρίνεται σε συντηρητική, η οποία περιλαμβάνει αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών και της τοπικής υγιεινής, καθώς και χρήση τοπικών αλοιφών και φαρμάκων, σε τοπικές επεμβάσεις στο εξωτερικό ιατρείο, όπως σκληροθεραπεία, ηλεκτροκαυτηριασμό και τοποθέτηση ελαστικών δακτυλίων, και σε αιμορροϊδεκτομή.

Αιμορροϊδες

Οι αιμορροΐδες είναι αιμοφόρα αγγεία του κατώτερου ορθού και του πρωκτού. Δεν είναι φλέβες, αλλά αρτηριοφλεβικές συνδέσεις με ροή που έχει σφυγμικό κύμα. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες βρίσκονται κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής, και αναγνωρίζονται ανατομικά από την παρουσία πρωκτοδέρματος ή δέρματος πάνω από το αιμορροϊδικό αγγείο. Λόγω διάρροιας, δυσκοιλιότητας, ή αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, κάποιο αιμορροϊδικό αγγείο μπορεί να θρομβωθεί, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ενός επώδυνου όζου και κάποιο βαθμό αιμορραγίας πιθανώς, εάν ο θρόμβος σπάσει μέσω του πρωκτοδέρματος. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν τυπικά συμπτωματολογία όταν θρομβώνονται, προπίπτουν ή προκαλούν ερεθισμό και δυσκολίες στην υγιεινή της περιοχής. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες προέρχονται άνωθεν της οδοντωτή γραμμής και καλύπτονται από βλεννογόνο. Τα αιμοφόρα αυτά αγγεία μπορεί να μεγαλώσουν (π.χ. σε περίπτωση εγκυμοσύνης) ή ο συνδετικός τους μυς, ο μυς του Treitz, μπορεί να εξασθενήσει (π.χ. λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, δυσκοιλιότητας). Όταν υπάρχει έστω και μια από τις παραπάνω καταστάσεις, τα αιμορροϊδικά αγγεία μπορεί να προπίπτουν είτε μέσα στον αυλό του πρωκτού ή εξωτερικά. Η μηχανική αυτή πρόπτωση των αιμορροϊδικών αγγείων μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία, ερεθισμό ή πόνο.

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες ταξινομούνται με τετραπλή διαβάθμιση (I-IV), με βάση τα συμπτώματα και το βαθμό πρόπτωσης. Οι αιμορροΐδες βαθμού Ι δεν προπίπτουν. Οι αιμορροΐδες βαθμού ΙΙ προπίπτουν, αλλά ανατάσσονται αυτόματα. Οι αιμορροΐδες βαθμού ΙΙΙ προπίπτουν και χρειάζονται ανάταξη με το χέρι. Οι αιμορροΐδες βαθμού IV προπίπτουν και δεν ανατάσσονται ούτε με το χέρι. Αυτό το σύστημα τεσσάρων βαθμών βοηθά στην επιλογή της μεθόδου θεραπείας των αιμορροΐδων.

Σημεία και συμπτώματα - αιμορροΐδων

Οι ασθενείς με θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες προσέρχονται με οξύ πόνο και οίδημα στον πρωκτό. Οι ασθενείς με πτυχή δέρματος από εξωτερικές αιμορροΐδες θα έχουν πιο χρόνια συμπτώματα προπίπτοντος, «πλεονάζοντος» δέρματος, ερεθισμού, και δυσκολία με την υγιεινή της περιοχής μετά από κένωση. Οι ασθενείς με εσωτερικές αιμορροΐδες προσέρχονται λόγω αιμορραγίας, συμπιεστικού άλγους και πρόπτωσης. Οι ασθενείς με αιμάσσουσες εσωτερικές αιμορροΐδες μπορεί να έχουν σημαντική απώλεια αίματος και να αναπτύξουν χρόνια ή οξεία αναιμία. Εκτός από τις θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες, οι ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια δεν αναφέρουν οξύ πόνο, αλλά αναφέρουν συχνότερα αιμορραγία, πρόπτωση, ερεθισμό, και κάποιες φορές συμπιεστικό άλγος, λόγω της πρόπτωσης. Τόσο οι εσωτερικές όσο και οι εξωτερικές αιμορροΐδες μπορεί να περισφιχθούν και να γίνουν γαγγραινώδεις, με αποτέλεσμα τη νέκρωση του δέρματος και του βλεννογόνου, καθώς και την πρόκληση αιμορραγίας.

Η εξέταση του ασθενούς με θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες θα αποκαλύψει μια οιδηματώδη περιοχή με σκούρο μωβ χρώμα πέριξ του πρωκτού, που συνάδει με την παρουσία θρόμβου σε εξωτερικό αιμορροϊδικό αγγείο. Σε ασθενείς με εξωτερική πρόπτωση και δερματικές πτυχές, ανευρίσκονται χρόνια προπίπτουσες περιοχές και όζοι, χωρίς οξύ πόνο η αποχρωματισμό. Σε ασθενείς με εσωτερικές αιμορροΐδες, η εξέταση μπορεί να μην αναδείξει τίποτα εξωτερικά, εκτός εάν οι αιμορροΐδες προπίπτουν και εξωτερικά. Η δακτυλική εξέταση του ορθού μπορεί να αποκλείσει την παρουσία μάζας ή κακοήθειας, αλλά οι εσωτερικές αιμορροΐδες δεν μπορούν να αξιολογηθούν σωστά μόνο με την δακτυλική εξέταση. Η ορθοσκόπηση είναι απαραίτητη για την ορθή αξιολόγηση των εσωτερικών αιμοροροΐδων. Ο εξεταστής ζητά από τον ασθενή να σπρώξει ή να αυξήσει την ενδοκοιλιακή πίεση, καθώς ο ίδιος εξετάζει οπτικά κάθε έναν από τους κοινούς αιμορροϊδικούς όζους, στη δεξιά άνω, δεξιά κάτω και αριστερή πλάγια θέση εντός του πρωκτού. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες διαπιστώνονται, εάν σε κάποια από τις παραπάνω θέσεις αναγνωριστεί, κατά τη διάρκεια της ορθοσκόπησης, αιμορραγία ή πρόπτωση. Η φυσική εξέταση από μόνη της δίνει τη διάγνωση της αιμορροϊδοπάθειας. Δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με εργαστηριακές ή απεικονιστικές εξετάσεις, εκτός εάν έχει προκληθεί σημαντική αιμορραγία. Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να ελέγχεται το κόλον με εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση, κατά περίπτωση.

Διαφορική διάγνωση - Διαφορική διάγνωση

Τα συμπτώματα από το ορθό και τον πρωκτό αποδίδονται συχνά από τους ασθενείς και τους ιατρούς σε αιμορροϊδοπάθεια, οπότε όλοι σχεδόν οι ασθενείς με τέτοια συμπτώματα προσέρχονται στον ιατρό με υποψία αιμορροϊδοπάθειας, και κάποιοι θα διαγνωσθούν με αυτή.

όμως, οι ασθενείς με αιμορραγία από το ορθό πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά, όχι μόνο με ορθοσκόπηση, αλλά και με ενδοσκόπηση, για να αποκλεισθεί οποιαδήποτε παθολογία σε κεντρικότερο σημείο, όπως πολύποδες, κολίτιδα ή καρκίνος. Οι ασθενείς κάτω των 40 ετών, με αιμορραγία από το ορθό και χωρίς οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου, μπορούν να υποβληθούν σε ορθοσκόπηση και σιγμοειδοσκόπηση. Ασθενείς ηλικίας μεταξύ 40 και 50 ετών, με αιμορραγία από το ορθό, χρειάζονται αξιολόγηση με ορθοσκόπηση και σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση, με την κολονοσκόπηση να προτιμάται από τους πιο πολλούς. Ασθενείς με ηλικία άνω των 50 ετών, με αιμορραγία από το ορθό, χρειάζονται τόσο ορθοσκόπηση όσο και κολονοσκόπηση. Τέλος, όλοι οι ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου θα πρέπει να υποβάλλονται σε ορθοσκόπηση και κολονοσκόπηση ανεξαρτήτως ηλικίας. Έτσι, είναι ιδιαίτερα σημαντικό στις περισσότερες περιπτώσεις, να ελέγχεται όλο το κόλον στους ασθενείς με αιμορραγία από το ορθό, ώστε να αποκλείεται κακοήθεια.

Σε ασθενείς με συμπτώματα πρόπτωσης, ο χειρουργός θα πρέπει να διαφοροδιαγνώσει την αιμορροϊδική πρόπτωση από την αληθή πρόπτωση του ορθού. Οι ασθενείς με αιμορροϊδική πρόπτωση έχουν προπίπτουσες αιμορροΐδες σε μία ή περισσότερες από τις συνήθεις θέσεις των αιμορροΐδων – δεξιά άνω, δεξιά κάτω και/ή αριστερά πλάγια. Λόγω της πρόπτωσης των αιμορροΐδων σε αυτές τις συγκεκριμένες θέσεις, ο εξεταστής βλέπει προπίπτοντα βλεννογόνο και τα υποκείμενα αιμορροϊδικά αγγεία με ακτινωτές πτυχές μεταξύ τους. Οι ασθενείς με αληθή πρόπτωση ορθού έχουν κυκλική πρόπτωση του βλεννογόνου και ολικού πάχους τμήματος του ορθού, που έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία πτυχών που συγκλίνουν προς τα μέσα (συγκεντρικές). Οι ασθενείς με πλήρους πάχους πρόπτωση του ορθού έχουν μειωμένη τονικότητα στο σφιγκτήρα, ενώ οι ασθενείς με προπίπτουσες αιμορροΐδες τυπικά έχουν φυσιολογικό έως αυξημένο τόνο του σφιγκτήρα.

Θεραπεία των εξωτερικών αιμορροΐδων

Οι ασθενείς με χρόνιες πτυχές του δέρματος και εξωτερικές αιμορροΐδες συνήθως αντιμετωπίζονται απλά, επιβεβαιώνοντάς τους ότι δεν πρόκειται για κάποια σοβαρή ή απειλητική για τη ζωή πάθηση, ειδικά εάν οι πτυχές είναι μικρές και δεν προκαλούν σοβαρά συμπτώματα. Εάν έχουν συμπτώματα όπως ερεθισμό, η χρήση κρέμας υδροκορτιζόνης τοπικά μπορεί να βοηθήσει. Εάν οι εξωτερικές αιμορροΐδες προκαλούν επαναλαμβανόμενα επεισόδια ερεθισμού, δυσανεξίας, και δυσκολίες στην υγιεινή του πρωκτού, τότε η απλή εκτομή τους μπορεί να εξαλείψει τα συμπτώματα. Εάν ασθενής με θρομβωμένες αιμορροΐδες προσέλθει εντός 3 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων, τότε η εκτομή του θρόμβου μπορεί να είναι ωφέλιμη. Η εκτομή του θρόμβου στους ασθενείς αυτούς που προσέρχονται νωρίς στο χειρουργό επιτρέπει ταχύτερη ύφεση των συμπτωμάτων τους. Η απλή εκτομή του θρόμβου συνοδεύεται από υψηλότερα ποσοστά υποτροπής, και ως εκ τούτου εάν πρόκειται να γίνει μια παρέμβαση, αυτή θα πρέπει να είναι η ολική εκτομή του αιμορροϊδικού αγγείου μαζί με το θρόμβο. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς με θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες αναζητούν ιατρική βοήθεια μετά την παρέλευση 3 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η χειρουργική εκτομή σε αυτές τις περιπτώσεις δεν θα βοηθήσει τους ασθενείς στην εξάλειψη των συμπτωμάτων τους, ενώ είναι προτιμότερη η αντιμετώπιση με τοπικά αναλγητικά και αναλγητικά χορηγούμενα από το στόμα, με μαλακτικά των κοπράνων και σπασμολυτικά. Το χρονικό διάστημα που απαιτείται συνήθως προκειμένου να διαλυθεί ο θρόμβος, κυμένεται από δύο εβδομάδες, μέχρι δύο μήνες. Μετά τη διάλυση του θρόμβου, απομένει συνήθως μια υπολειμματική δερματική πτυχή. Η αιμορροϊδική νόσος είναι συχνή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μπορεί να αντιμετωπισθεί μετά τον τοκετό εάν τα συμπτώματα επιμένουν.

Θεραπεία των εσωτερικών αιμορροΐδων

Οι ασθενείς με μέτριο προς σοβαρό βαθμό αιμορροϊδοπάθειας (Βαθμός Ι-ΙΙ) και δυσκοιλιότητα, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες και υγρά, και πιθανώς υπακτικά, έτσι ώστε να βελτιωθούν οι συνήθειες του εντέρου τους. Για τους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς, αυτή η θεραπεία θα βελτιώσει τη λειτουργία του εντέρου τους και θα ανακουφίσει τα συμπτώματά τους. Για τους ασθενείς με «αιμορροϊδοπάθεια» και υπερδραστήριο έντερο, η θεραπεία θα πρέπει να κατευθύνεται προς την αντιμετώπιση της αιτίας των διαρροιών/πολλαπλών κενώσεων. Αυτοί οι ασθενείς δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε επέμβαση. Οι ασθενείς με φυσιολογική συχνότητα κενώσεων και συμπτώματα αιμορροϊδοπάθειας που επιμένουν, είναι οι υποψήφιοι για τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Χειρουργική αντιμετώπιση των αιμορροΐδων στο εξωτερικό ιατρείο

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες μπορούν να αντιμετωπισθούν με επεμβάσεις που πραγματοποιούνται στο εξωτερικό ιατρείο όπως απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους, σκληροθεραπεία και θερμοπηξία με υπέρυθρες ακτίνες. Οι περισσότεροι ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια βαθμού Ι-ΙΙΙ μπορούν να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με τις τεχνικές αυτές, που πραγματοποιούνται στο εξωτερικό ιατρείο. Από τις επεμβάσεις αυτές, η απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους είναι η πιο αποτελεσματική επιλογή.

Α. Απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους

Οι μικρές έως και μετρίου μεγέθους συμπτωματικές εσωτερικές αιμορροΐδες (βαθμού Ι-ΙΙΙ) μπορούν να αντιμετωπισθούν με απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους. Η επέμβαση αυτή που γίνεται στο εξωτερικό ιατρείο εκτελείται υπό ορθοσκόπηση, κατά την οποία συλλαμβάνεται ο μεγαλύτερος αιμορροϊδικός όζος άνωθεν της οδοντωτής γραμμής με μια λαβίδα, και κατόπιν, χρησιμοποιώντας έναν απολινωτή (εργαλείο που φέρει ελαστικό δακτύλιο), αυτός τοποθετείται γύρω από τον «αυχένα» της αιμορροΐδας. Λόγω του γεγονότος ότι ο ελαστικός δακτύλιος τοποθετείται πάνω από την οδοντωτή γραμμή, οι ασθενείς μπορούν να ανεχθούν τη μέθοδο αυτή χωρίς αναισθησία, και συνήθως δεν έχουν μεγάλου βαθμού μετεγχειρητικό πόνο. Μετά την απολίνωση, οι ασθενείς είτε δεν έχουν συμπτώματα, είτε έχουν ένα αίσθημα ήπιας προς μέτρια πίεσης, το οποίο υποχωρεί εντός μιας ή δυο ημερών. Ο ελαστικός δακτύλιος προκαλεί ισχαιμία γύρω από τον «αυχένα» της αιμορροΐδας, και η αιμορροΐδα με τον ελαστικό δακτύλιο θα πέσει μετά από 5-10 ημέρες, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ουλής, η οποία μειώνει το μέγεθος του όζου και το βαθμό πρόπτωσης. Όταν επέρχεται η απόπτωση της αιμορροΐδας, ο ασθενής ενδέχεται να έχει αιμορραγία (οι βαθμοί ποικίλλουν), η οποία κάποιες φορές μπορεί να είναι αρκετά σοβαρή, ώστε να τον κάνει να αναζητήσει ιατρική βοήθεια εκτάκτως. Οι ασθενείς υποβάλλονται στην επέμβαση αυτή χωρίς αντιβιοτικά, καθώς η σήψη μετά από την επέμβαση αυτή είναι εξαιρετικά σπάνια. Καθώς η σήψη μετά από τοποθέτηση ελαστικού δακτυλίου εκδηλώνεται με ανουρία, πυρετό, και πόνο, κάθε ασθενής που παρουσιάζει αυτά τα συμπτώματα μετά από τοποθέτηση ελαστικού δακτυλίου θα πρέπει να αξιολογείται επειγόντως. Η θεραπεία της μετεπεμβατικής σήψης στην περίπτωση αυτή συνίσταται σε ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, αφαίρεση του δακτυλίου, χειρουργικό καθαρισμό του νεκρωτικού ιστού και υποστηρικτική θεραπεία σε μονάδα αυξημένης φροντίδας. Η απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους γίνεται σε έναν «όζο» κάθε φορά, αλλά η τοποθέτηση περισσοτέρων δακτυλίων σε μια συνεδρία είναι και αυτή εφικτή. Οι οδηγίες μετά από μια τέτοιου είδους επέμβαση συνίστανται στη διατήρηση μαλακών κοπράνων, την αναλγητική αγωγή και την επανεξέταση εάν εμφανιστούν συμπτώματα σήψης. Η απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους είναι καλά ανεκτή και ιδιαίτερα επιτυχής σε ασθενείς με αιμορροΐδες βαθμού Ι-ΙΙΙ.

Β. Σκληροθεραπεία

Η σκληροθεραπεία συνίσταται σε έγχυση σκληρυντικού παράγοντα, υπό ορθοσκόπηση, στη βάση εσωτερικών αιμορροΐδων βαθμού Ι-ΙΙ. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι σκληρυντικοί παράγοντες, με τη πιο συχνή επιλογή να είναι το έλαιο φαινόλης. Τυπικά εγχύονται 3-5 ml σκληρυντικού διαλύματος. Ενώ η αρχική επιτυχία της θεραπείας αυτής προσεγγίζει εκείνη της απολίνωσης με ελαστικό δακτύλιο, οι υποτροπές είναι συχνές. Οι επιπλοκές είναι ασυνήθεις, αλλά έχουν αναφερθεί περιστατικά νέκρωσης, διάτρησης του ορθού και σήψης.

Γ. Θερμοπηξία με Υπέρυθρες Ακτίνες

Η θερμοπηξία με υπέρυθρες ακτίνες συμπεριλαμβάνει την εφαρμογή υπέρυθρης ενέργειας απευθείας στις εσωτερικές αιμορροΐδες, με μια κεφαλή υπέρυθρης θερμοπηξίας. Υπό ορθοσκόπηση, τοποθετείται η κεφαλή επί της αιμορροΐδας για 1-2 δευτερόλεπτα, με αποτέλεσμα τη θερμοπηξία της και τη μείωση του μεγέθους της και της αιματικής ροής εντός της. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η θερμοπηξία με υπέρυθρες ακτίνες είναι το ίδιο αποτελεσματική με την απολίνωση με ελαστικούς δακτυλίους, σε ασθενείς με εσωτερικές αιμορροΐδες βαθμού Ι-ΙΙ. Οι επιπλοκές είναι ασυνήθεις, αλλά συμπεριλαμβάνουν την αιμορραγία, τη νέκρωση και τη σήψη.

Χειρουργική αντιμετώπιση των εσωτερικών αιμορροΐδων στο χειρουργείο

Ασθενείς με συμπτωματολογία που επιμένει, παρά τη θεραπεία στο εξωτερικό ιατρείο, είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Το χειρουργείο συνήθως γίνεται μόνο σε ασθενείς με εσωτερικές αιμορροΐδες βαθμού ΙΙΙ-IV.

Α. Αιμορροϊδεκτομή

Η κλασσική αιμορροϊδεκτομή εφαρμόζεται είτε σε πρηνή θέση είτε σε θέση λιθοτομής. Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, οι αιμορροϊδικοί όζοι εκτέμνονται με ψαλίδι, διαθερμία ή νυστέρι υπερήχων. Το τραύμα που παραμένει μπορεί να συγκλεισθεί, να συγκλεισθεί μερικώς ή να αφεθεί ανοιχτό, ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού. Λαμβάνεται ιδιαίτερη προσοχή στο να εκταμεί μόνο ο βλεννογόνος, ο υποβλεννογόνιος και οι αιμορροΐδες, και να αποφευχθεί τραυματισμός στους σφιγκτήρες μύες. Επιπρόσθετα, λαμβάνεται ιδιαίτερη προσοχή στο να μην εκταμεί ιδαίτερα μεγάλο τμήμα βλεννογόνου και πρωκτοδέρματος, το οποίο θα μπορούσε να οδηγήσει σε στένωση του πρωκτού. Δεδομένου ότι οι τομές ξεκινάνε εξωτερικά και τελειώνουν στο ανώτερο πρωκτό / κατώτερο ορθό, οι ασθενείς μπορεί να έχουν σημαντικό αίσθημα δυσφορίας μετά την επέμβαση. Η επαρκής κάλυψη με αναλγητικά, η διατήρηση μαλακών κενώσεων, και η αποφυγή της δυσκοιλιότητας είναι πολύ σημαντικές παράμετροι για τη μετεγχειρητική περίοδο. Πρώιμες επιπλοκές της αιμορροϊδεκτομής είναι η αιμορραγία, η φλεγμονή και η επίσχεση ούρων. Το ποσοστό επίσχεσης ούρων μπορεί να μειωθεί μειώνοντας το ποσό των ενδοφλέβιων υγρών, κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Απώτερες επιπλοκές της επέμβασης είναι η στένωση του πρωκτού, το βλεννογονικό εκτρόπιο και η δυσμορφία δίκην λευκής κεφαλής (περιμετρικό βλεννογονικό εκτρόπιο). Δεδομένου του υψηλού ποσοστού επιτυχίας της μεθόδου και του χαμηλού ποσοστού υποτροπών, η αιμορροϊδεκτομή έχει κατασταθεί το μέτρο σύγκρισης, επί του οποίου συγκρίνονται όλες οι άλλες χειρουργικές μέθοδοι, αναφορικά προς την αποτελεσματικότητά τους.

Β. Αιμορροϊδοπηξία με συρραπτικό – Τεχνική LOGO

Η Αιμορροϊδοπηξία με συρραπτικό είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με περιμετρικές αιμορροΐδες βαθμού ΙΙ-ΙΙΙ, που δεν αντιμετωπίζονται με θεραπεία στο εξωτερικό ιατρείο. Η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση μιας περίπαρσης 3-4 εκ. άνωθεν της οδοντωτής γραμμής στο υποβλεννογόνιο πλάνο. Έπειτα τοποθετείται η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα κεντρικά της περίπαρσης, και το ράμμα δένεται τραβώντας τις εσωτερικές αιμορροΐδες μέσα στον κυκλικό αναστομωτήρα. Στη συνέχεια πυροδοτείται η συσκευή, αφαιρώντας έτσι μια περιμετρική ζώνη εσωτερικών αιμορροΐδων. Ελέγχεται η γραμμή συρραφής, περίπου 1-2 εκατοστά άνωθεν της οδοντωτής γραμμής και τοποθετούνται αιμοστατικές ραφές σε περίπτωση αιμορραγίας. Έτσι, με την επέμβαση αυτή αφαιρείται μια ζώνη εσωτερικών αιμορροΐδων και δημιουργείται μια αιμορροϊδοπηξία στη γραμμή συρραφής, που μειώνει την πρόπτωση των αιμορροΐδων. Η επέμβαση δεν αντιμετωπίζει τις εξωτερικές αιμορροΐδες και ως εκ τούτου δεν είναι κατάλληλη για ασθενείς με σημαντική εξωτερική αιμορροϊδική νόσο. Λόγω της τομής που εκτελείται κατά τη διάρκεια της επέμβασης (στη γραμμή συρραφής), η οποία και βρίσκεται άνωθεν της οδοντωτής γραμμής, η αιμορροϊδοπηξία με συρραπτικό σχετίζεται με λιγότερο πόνο και δυσφορία, σε σχέση με την παραδοσιακή αιμορροϊδεκτομή. Οι επιπλοκές της αιμορροϊδοπηξίας με συρραπτικό είναι επίσης συγκρίσιμες με αυτές της αιμορροϊδεκτομής, με εξαίρεση κάποιες συγκεκριμένες επιπλοκές, όπως το ορθοκολπικό συρίγγιο και η στένωση ή απόφραξη του ορθού. Η επιλογή των κατάλληλων ασθενών και η προσεκτική χειρουργική τεχνική είναι προαπαιτούμενα για την επίτευξη των βέλτιστων αποτελεσμάτων στην αιμορροϊδοπηξία με συρραπτικό. Έτσι, η τεχνική αυτή είναι μια καλή επιλογή για ασθενείς με εσωτερικές αιμορροΐδες βαθμού ΙΙ-ΙΙΙ, που δεν σχετίζονται με σημαντικού βαθμού εξωτερική αιμορροϊδοπάθεια.

Γ. Καθοδηγούμενη με Doppler Αιμορροϊδεκτομή

Η καθοδηγούμενη με Doppler αιμορροϊδεκτομή περιλαμβάνει τη χρήση ενός ειδικά σχεδιασμένου ορθοσκοπίου, που φέρει μια κεφαλή υπερήχων Doppler, η οποία επιτρέπει την ακριβή αναγνώριση και απολίνωση των αιμορροϊδικών αγγείων. Αναγνωρίζονται έξι με οκτώ αιμορροϊδικά αγγεία, τα οποία απολινώνονται με ράμματα, ενώ το Doppler χρησιμοποιείται τόσο για την αναγνώρισή τους όσο και για την επιβεβαίωση της διακοπής της αιματικής ροής μετά την απολίνωση με το ράμμα. Τα πρώιμα αποτελέσματα έχουν δείξει ότι η τεχνική αυτή είναι συγκρίσιμη με την αιμορροϊδεκτομή για τις εσωτερικές αιμορροΐδες βαθμού ΙΙ-ΙΙΙ. Το προφίλ των επιπλοκών της μεθόδου είναι επίσης καλής πρόγνωσης. Χρειάζεται μεγαλύτερη εμπειρία με την τεχνική της καθοδηγούμενης με Doppler αιμορροϊδεκτομής για να αξιολογηθεί επαρκώς η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της μεθόδου.

Πρόγνωση

Η επιτυχής θεραπεία των εξωτερικών και εσωτερικών αιμορροΐδων σχετίζεται με την αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου του ασθενούς. Η αύξηση των προσλαμβανόμενων φυτικών ινών, η μείωση των τροφών που επιφέρουν δυσκοιλιότητα, η άσκηση, και η μείωση του χρόνου που περνά κανείς στην τουαλέτα, μειώνουν το ποσό του χρόνου κατά τον οποίον ασκείται πίεση στην καθιστή θέση. Αυτές οι αλλαγές στη συμπεριφορά αποτελούν σημαντικά βήματα για την αποφυγή της υποτροπής.